2022年7月13日8时30分许，位于乌鲁木齐市米东南路382号卡子湾卫生服务中心的米东区卡子湾医养结合项目发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失125万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）相关规定，经米东区人民政府同意，成立了由区委常委、区人民政府副区长胡春娟任组长，区纪委监委、米东公安分局、卡子湾片区管委会、区应急管理局、区建设局、区市场监督管理局、区卫健委、区人社局、区司法局、总工会等部门负责同志为成员的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、多方取证等，查明了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

（一）工程概况

米东区卡子湾医养结合项目由卡子湾社区卫生服务中心开发建设，项目地点位于乌鲁木齐市米东南路382号，该项目2021年8月27日取得施工许可证，计划2021年12月31日竣工，在建工程包括新建4800平方米片区医养楼，规划配建1700平方米地库。

（二）事故发生单位及相关单位基本情况

1.建设单位：乌鲁木齐市米东区卡子湾社区卫生服务中心，法定代表人：任东力，统一社会信用代码：126501096864518766，住所地：乌鲁木齐市米东南路382号，业务范围：为社区居民提供基本卫生服务。持有医疗机构执业许可证。

2.施工单位：江苏兴厦建设工程有限公司，法定代表人：赵宏才，统一社会信用代码：913210841409622798，住所地：高邮市武安东路8号。持有建筑业资质证书、安全生产许可证。

3.监理单位：新疆路智兴项目管理有限责任公司，法定代表人：路聚海，统一社会信用代码：91650100589319654T，住所地：新疆乌鲁木齐高新区（新市区）河北东路430号1幢17层B1706号。持有工程监理资质证书。

（三）事故相关人员基本情况

1.赵宏才，男，汉族，系江苏兴厦建设工程集团有限公司法定代表人。

2.张传明，男，汉族，系江苏兴厦建设工程集团米东区卡子湾医养结合项目经理。

3.丁俊，男，汉族，系江苏兴厦建设工程集团米东区卡子湾医养结合项目安全生产管理人员。

4.司迎兴，男，汉族，系米东区卡子湾医养结合项目外墙保温工程班组长，事故第一发现人。

5.耿武，男，汉族，系米东区卡子湾医养结合项目外墙保温工程班组临时聘用工人，该起事故死者。

（四）发生事故设备情况

电梯设备型号：RBS20；载重：1600kg；速度：1.0m/s；设备代码：311010361202157894；制造编号：RH57894；设备制造单位：森赫电梯股份有限公司；许可证编号：TS2310361-2024；设备安装日期：2022年3月21日。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

该起事故无目击证人，经调查询问得知：2022年7月10日12时左右，米东区卡子湾医养结合项目外墙保温工程班组长司迎兴通过劳务市场招聘临时工耿武从事工地物品搬运等工作。

7月13日早上7点40分左右，司迎兴与耿武一同进入工地，耿武在完成拆卸两副脚手架工作后，司迎兴安排耿武去楼顶的屋面取门式脚手架，耿武离开三四分钟后，司迎兴安排工人郭万荣去帮耿武取脚手架，郭万荣在楼顶未发现耿武，自行将脚手架取回，告知司迎兴并未看见耿武。司迎兴在医养楼一楼正门口前呼喊耿武，无人回应，司迎兴安排司福军去楼上寻找，拨打了六七个电话，无人接听。司迎兴在医养楼外围寻找未果，前往地下室寻找，在地下室电梯门框加气块缝隙中看到了鞋头。司迎兴安排司福军找项目技术负责人杨毅拿电梯钥匙，司迎兴用力猛踢电梯门致电梯门变形，仍未能打开，立即拨打120。司福军取回钥匙，因电梯门变形无法打开，司迎兴安排三名工人用木方撬开电梯门，看到耿武躺在电梯井底部，头部有一滩血迹，司福军和现场工人进入电梯井，发现耿武已没有鼻息。随后120和公安赶到现场，司福军和工人配合公安将耿武抬出电梯井。

（二）事故救援情况

经120急救人员诊断，耿武已无生命体征。随后应急、卡子湾片区管委会等部门同志相继到达，应急管理部门及时向上级部门报告事故信息。公安部门对事故现场进行封闭处理，保护事故现场的同时避免二次事故发生。

三、事故勘查情况

（一）现场勘查情况

1.事故地点位于卡子湾卫生服务中心医养楼北侧电梯井底部，电梯井底部右上角有血迹，安全帽已破碎。

2.事故地点地下室电梯门施救时被破坏，门板被掀起并用麻绳捆扎固定。

3.应急部门到达事故现场时，事发电梯轿厢停在一楼，通过询问得知，事故发生时轿厢停靠在五楼，在寻找耿武时，司福军乘坐电梯从五楼至一楼。

4.医养楼事发电梯负1层至5层电梯门外呼按钮未安装，电梯门完整，无破坏痕迹，工作正常。

5.医养楼顶部事发电梯电气控制箱为通电状态。

6.电梯轿厢内地面有少量水泥灰和杂物，厢体三面装有护板，有明显使用痕迹。

7.电梯轿厢顶部无明显磕碰痕迹，电梯轿厢与四周井壁间隙狭小。

（二）事故调查技术分析

1.电梯门外呼按钮未安装，电梯未验收交付使用，电梯只有一把钥匙在项目技术负责人杨毅处。如使用钥匙打开电梯门，电梯会停止工作。

2.电梯门洞未封堵，未安装电梯外呼按钮。电梯安装人员2022年5月6日撤离施工现场，在离场前将两部电梯轿厢开至顶楼，控制箱电源开关断开，电梯门全部关闭，电梯轿厢内清扫干净，轿厢内三面墙壁上未安装护板，与杨毅确认过电梯状态。电梯安装人员撤离施工现场前后未发现人员使用电梯情况。

3.根据笔录得知，2022年5月至7月期间，存在工人使用电梯搬运施工材料行为。

4.2022年7月10日，司迎兴在劳务市场临时招聘耿武从事外墙保温施工工作，在招聘前告知过杨毅，未对耿武开展三级安全生产教育培训，未与施工方或劳务公司签订劳务合同。

5.施工单位项目经理张传明、安全生产管理人员丁俊未告知施工人员不能使用电梯。

6.耿武坠入电梯井无现场目击者，现场无监控设备。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

事故造成1人死亡。死者：耿武，男，56岁，汉族，系米东区卡子湾医养结合项目外墙保温工程班组临时聘用工人。

（二）事故直接经济损失

壹佰贰拾伍万元人民币（¥1250000元，包括丧葬费、误工费、交通费、亲属抚恤金、生活费工亡补助、善后赔付等）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

耿武从电梯门坠落电梯井底部造成死亡，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）江苏兴厦建设工程集团有限公司未告知工人不得使用未经验收的电梯，也未制止工人使用电梯的行为。

（2）江苏兴厦建设工程集团有限公司未对进入施工工地的耿武、郭万荣等工人进行岗前三级安全生产教育和培训。

（二）事故性质

通过调查分析，事故调查组一致认定：卡子湾卫生服务中心“7·13”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规规定，建议对卡子湾卫生服务中心“7·13”高处坠落事故有关责任单位、责任人作出如下责任认定和处理：

（一）事故责任单位及处理建议

江苏兴厦建设工程集团有限公司未告知工人不得使用未经验收的电梯，也未制止工人使用电梯的行为；未对进入施工工地的耿武、郭万荣等工人进行岗前三级安全生产教育和培训。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，给予行政处罚。

（二）事故责任人及处理建议

1.赵宏才：江苏兴厦建设工程集团有限公司法定代表人，作为企业负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，未对从业人员进行安全生产教育和培训，导致发生生产安全事故。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，给予行政处罚。

2.张传明：江苏兴厦建设工程集团有限公司米东区卡子湾医养结合项目经理，未对新入场工人开展三级安全生产教育和培训，未督促、检查本单位的安全生产状况，未消除工人违规使用电梯的事故隐患，导致发生生产安全事故。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，给予行政处罚。

3.丁俊：江苏兴厦建设工程集团有限公司米东区卡子湾医养结合项目安全生产管理人员，未组织工人进行安全生产教育和培训，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）江苏兴厦建设工程集团有限公司米东区卡子湾医养结合项目部应对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

（二）米东区建设局作为行业监管部门应指导、监督所属行业开展安全生产监督检查，及时查处企业存在的安全隐患，督促企业认真落实安全生产主体责任。

（三）卡子湾片区管委会作为属地部门，要加强对辖区生产经营单位的安全生产检查力度，充分发挥网格员力量，督促企业认真落实安全生产主体责任，防范生产安全事故的发生。

卡子湾卫生服务中心“7·13”

高处坠落事故调查组

2023年1月31日