米东芦草沟东瑞北路104号环卫基地

“11·24”灼烫事故调查报告

2020年11月24日上午10时许，位于乌鲁木齐市米东区东瑞北路104号的环卫基地发生一起灼烫事故，事故造成一人死亡，直接经济损失115万余元。

根据《关于对米东区2020年度及2021年度三期未依法报告事故查处情况进行督办的通知》（乌安委办函〔2022〕82号）要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经米东区人民政府同意，成立了由区纪委监委、米东公安分局、区城市管理局、区应急管理局、区人社局、区司法局、总工会及芦草沟乡政府组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。

经调查认定，米东芦草沟东瑞北路104号环卫基地“11·24”灼烫事故是一起生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.乌鲁木齐市米东区市政市容环卫管理站（以下简称环卫站），法定代表人：任**，统一社会信用代码：1265010945********，地址：乌鲁木齐市米东区古牧地东路8号。乌鲁木齐市米东区城市管理局（城市管理行政执法局）二级事业单位，属于政府全额预算拨款单位。

2.乌鲁木齐市米东区城市管理局（城市管理行政执法局）（以下简称区城管局），法定代表人：卢*，统一社会信用代码：11650109MB********，地址：乌鲁木齐市米东区集镇街156号。

（二）事故发生经过

2020年11月24日上午10时左右，刘**在环卫站员工宿舍告知驾驶员江**要出去查看天气情况，约30分钟后，刘**未返回，江**前往寻找。10时40分左右，江**寻找至热水箱区域时，发现刘**跪坐在热水箱顶部，江**跑至刘**身边，询问刘**得知其在捡拾热水箱内漂浮融雪剂编织袋时不慎落入热水箱，后自行爬出热水箱。

（三）事故现场情况

图一

2.事故发生后，热水箱被拆除切割为两部分，现放置在皇渠北路和盛达西路交叉口处的区城管局垃圾场，水箱长3米，宽2米，高1.5米，热水箱人孔尺寸0.95*0.95米。（见图二）

图二

图三

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成1人死亡。

2.直接经济损失为人民币壹佰壹拾伍万壹仟陆佰伍拾叁元伍角柒分（1151653.57元，包括丧葬补助、医疗费用、善后赔付等）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2020年11月24日上午11时左右，江**通过电话向班长马**报告事故情况。随后，马**到达现场将刘**送至医院。2020年11月24日11点40分左右，班长马**通过电话向队长王**报告事故情况，随后队长王**向环卫站站长孙**当面报告事故情况，孙**和王**向区城管局书记许**、局长张*报告了事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

2020年11月24日10时40分左右，江**寻找至热水箱区域时，发现刘**已自行爬出热水箱，跪坐在热水箱顶部。
    （三）医疗救治及善后情况

1.医疗救治情况。2020年11月24日上午11时左右，马**到达现场，将刘**送至米东区中医医院，15时24分，马**将刘**转院至新疆医科大学第一附属医院进行治疗。

2.善后情况。善后工作已完成。

（四）事故应急处置评估

接到事故报告后，区城管局、环卫站能够按照事故处置程序，有序开展应急处置工作，事故处置迅速、有效，善后处理得当。

（五）事故瞒报及核查情况

刘**受伤时意识清醒、能自行活动，环卫站将刘**送至新疆医科大学第一附属医院进行积极治疗，环卫站向区城管局书记许**、局长张*报告了事故情况，区城管局未向应急管理部门报告事故情况。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全生产监督管理总局令第13号）等有关规定，经调查认定：区城管局构成瞒报。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

刘**进入热水箱区域，捡拾热水箱内漂浮融雪剂编织袋时，从未采取安全防护措施的热水箱顶部人孔处落入热水箱内，造成烫伤，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.环卫站未在热水箱区域设置“当心烫伤”、“当心坠落”、“当心滑倒”等安全警示标志。

2.环卫站未对事故发生作业区域开展风险辨识及隐患排查治理工作。

3.区城管局对下属事业单位安全生产工作监督管理不力，造成环卫站热水箱区域安全隐患未及时排查治理。

（三）医院鉴定情况

2020年11月24日15时24分，刘**转院至新疆医科大学第一附属医院进行治疗，医疗证明书显示“多处烧伤，血容量不足性休克，累计体表70%-79%的烧伤，20%躯干二度烧伤，2%颈部二度烧伤，10%双上肢二度烧伤，35%双下肢二度烧伤，5%双臀部二度烧伤，3%双手部二度烧伤，低蛋白血症，电解质紊乱血小板减少，2型糖尿病”。

2020年12月14日22时50分，刘**经救治无效死亡，死亡原因为“感染性休克”，死亡诊断为“累及体表70%-79%的烧伤，10%躯干二度烧伤，10%躯干三度烧伤，2%颈部二度烧伤，9%右上肢三度烧伤，4%左上肢二度烧伤，30%双下股三度烧伤，5%双下肢二度烧伤，3%双臀部三度烧伤，2%双臀部二度烧伤，软组织感染，肺部感染，导管相关性感染，肺炎克雷伯杆菌感染，感染性休克，铜绿假单胞菌感染，鲍曼不动杆菌感染，肺炎克雷伯杆菌感染，脓毒血症”。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）乌鲁木齐市米东区市政市容环卫管理站

未对热水箱顶部加（抽）水、加融雪剂敞开式孔洞该孔洞采取安全防护，未对事故发生作业区域开展风险辨识及隐患排查治理工作，未在热水箱区域张贴“当心烫伤”、“当心坠落”、“当心滑跌”等安全警示标志。

（二）乌鲁木齐市米东区城市管理局（城市管理行政执法局）

对下属事业单位安全生产工作监管不力，导致环卫站热水箱区域安全隐患未得到及时排查治理，事故发生后，未按照事故报告工作要求，向应急管理部门报告事故情况。

五、对有关责任人员的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

刘**：自身安全意识薄弱，在未采取安全措施的情况下，捡拾热水箱内漂浮融雪剂编织袋，对此次事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再进行责任追究。

（二）对事故单位责任人的处理建议

1.孙**：时任乌鲁木齐市米东区市政市容环卫管理站实际负责人，未组织开展热水箱区域风险辨识和隐患排查治理，安全管理工作失职失责，对事故发生负有直接责任，目前已离职。建议由乌鲁木齐市米东区城市管理局（城市管理行政执法局）对其进行约谈，约谈结果抄送米东区安全生产委员会办公室。

2.任**：时任乌鲁木齐市米东区城市管理局（城市管理行政执法局）副局长、乌鲁木齐市米东区市政市容环卫管理站法定代表人，作为区城管局分管领导、环卫站主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时组织消除热水箱区域生产安全事故隐患，对事故发生负有直接责任，建议由区纪委监委依据相关规定进行责任追究，处理结果抄送米东区安全生产委员会办公室。

3.张*：时任乌鲁木齐市米东区城市管理局（城市管理行政执法局）局长，对下属事业单位安全生产工作监管不力，未及时督促环卫站开展风险辨识和隐患排查治理工作，对事故发生负有主要领导责任，且未按照事故报告要求上报事故，建议由区纪委监委依据相关规定进行责任追究，处理结果抄送米东区安全生产委员会办公室。

4.许**：时任乌鲁木齐市米东区城市管理局（城市管理行政执法局）党组书记，对下属事业单位安全生产工作监管不力，未及时督促环卫站开展风险辨识和隐患排查治理工作，对事故发生负有主要领导责任，且未按照事故报告要求上报事故，建议由区纪委监委依据相关规定进行责任追究，处理结果抄送米东区安全生产委员会办公室。

六、事故整改和防范措施

（一）乌鲁木齐市米东区市政市容环卫管理站加强本单位风险辨识管控和隐患排查治理，完善各项安全措施，及时消除生产安全事故隐患。

（二）乌鲁木齐市米东区城市管理局（城市管理行政执法局）作为上级部门应指导、监督环卫站开展各项安全生产工作，督促环卫站认真落实安全生产主体责任。严格按照规定及时、准确上报生产安全事故信息，坚决杜绝瞒报事故行为。

（三）芦草沟乡政府作为属地部门，要加强对辖区生产经营单位的安全生产检查力度，督促辖区单位认真落实安全生产主体责任，防范生产安全事故的发生。