米东盛达东路新疆兴洋铸铁机械制造有限

责任公司“8·21”亡人事故调查报告

2021年8月21日13时20分左右,位于米东区林泉路南侧的新疆兴洋铸铁机械制造有限责任公司（以下简称：兴洋铸铁公司）砂处理间发生一起亡人事故，造成一人死亡，直接经济损失约130万元。

根据《关于对米东区2020年度及2021年度三起未依法报告事故查处情况进行督办的通知》（乌安委办函〔2022〕82号）要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经米东区政府同意，成立了由区纪委监委、米东公安分局、区化工园管委会、区工信局、区应急管理局、区司法局、区人社局、盛达东路片区管委会及总工会组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过人员问询和多方取证，查清了事故发生的经过、原因，认定该起事故为一起非生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

新疆兴洋铸铁机械制造有限责任公司，法定代表人：胡**，统一社会信用代码：916501096*********，住所地：新疆乌鲁木齐市米东区林泉路南侧，经营范围：其他通用零部件、矿产品、金属铸件及模具加工，钢结构铆焊服务，润滑油销售，废旧金属收购加工。

（二）事故发生经过

该事故无目击证人。李**请假2天，旷工4天后，于2021年8月21日回到新疆兴洋铸铁机械制造有限责任公司。早上10时左右公司主要负责人韩**召集部分员工开会，通报李**旷工行为和重新进行分班事宜，要求李**处理好家庭事务，于次日正式上班。13时20分左右，工友马**找李**吃午饭，在宿舍未找到李**，马**进入砂处理区里间发现李**躺在地上，因害怕没有上前查看，立即给厂长黄**打电话告知李**出事了，黄**接到电话后立即赶到现场，发现李**仰面躺在走道上，头部流出大量血迹。

厂长黄**立即向公司主要负责人韩**电话报告现场情况。黄**摸了李**颈部动脉，未发现脉搏跳动。韩**赶到现场后，立即拨打120。

（三）事故现场情况

1.李**躺在砂处理地坑护栏与墙壁之间的过道，宽度约1.5米，靠墙处放有杂物和一台废弃的移动式空压机。李**头部流血（图1）。

图1

2.2022年12月8日，对事故现场进行勘查发现，设备已全部拆除，改为仓库使用（图2）。

图2

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成1人死亡。

2.此起事故造成的直接经济损失约人民币130万元，主要为善后赔付。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，韩**向公安机关、120和盛达东路片区瑞华社区报告情况，兴洋铸铁公司认为该起事故因李**自身患有疾病导致，不属于安全生产事故，故未报告应急管理部门。

（二）事故现场应急处置情况

13时50分左右，120救护车到达现场，经医护人员诊断李**已经死亡，韩**拨打110报警，公安机关14时左右到达，封锁了现场。

（三）事故应急处置评估

接到事故报告后，盛达东路片区、公安部门、瑞华社区到达现场，能够按照事故处置程序，有序开展各项应急处置工作，事故处置迅速、有效，善后处理得当。

三、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因分析

李**颅脑损伤导致死亡。

（二）事故性质

事故调查组通过现场勘查、调取相关资料、询问相关当事人，分析认为：事故发生当天为星期六，兴洋铸铁公司处于停产状态，未给李**安排工作任务。李**在事故前几天，请假2日、旷工4日，与家里人有矛盾，尚未解决，情绪低落。李**的《职业健康检查报告》（见图1、图2）结果为“心房颤动，主动脉硬化；两肺间质性改变，心影重叠区环形钙化影，考虑心包钙化-提示缩窄性心包炎可能，请结合临床症状建议进一步检查”。李**在“兴洋铸铁公司职工微信群”中有要求购买治疗心脏病、高血压的药品记录（见图3、图4）。李**身体有疾病，长期服用治疗心脏疾病、高血压的药物。乌鲁木齐市公安局米东区分局2021年8月27日出具的《死亡证明》中“因触电和颅脑损伤死亡”，法医作出触电的判断依据为：李**手部有个烫伤痕迹，疑似电击伤。兴洋铸铁公司称李**之前的工作岗位是浇注工，接触灼热铁水，手部、胳膊有烫伤痕迹，与电击伤相似。事发发生后，经盛达东路片区管委会和兴洋铸铁公司电工王**检查，未发现线路破损和设备漏电点。兴洋铸铁公司要求进一步进行尸检，但李**家属情绪激动，强烈拒绝尸检，无法进一步确定死因。

图1

图2

图3

图4

综合现场情况和原因分析，本起事故的死者自身患有疾病，事故的发生为非工作时间、工作岗位和工作任务，也不是工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害，不符合生产安全事故认定条件。事故调查组认定本起事故是一起非生产安全事故。

四、事故整改和防范措施

（一）新疆兴洋铸铁机械制造有限责任公司要加强对职工职业健康检查，及时了解职工身体状况，发现具有疾病的员工及时调整工作岗位，确保不出现因疾病造成的伤亡。

（二）新疆兴洋铸铁机械制造有限责任公司对现行安全生产规章制度进行一次全面梳理，结合实际情况，进行修订完善，及时查漏补缺，特别是加强对事故报告的管理，严格落实事故上报相关规定，对非正常死亡事故，严格按照规定及时上报，消除管理盲区。

（三）盛达东路片区管委会要组织学习《生产安全事故报告和调查处理条例》，在事故报告信息报告方面依法履行事故报告职责。