米东盛达东路新疆富绅消防设备有限责任公司“6·21”一般车辆伤害事故调查报告

2023年6月21日13时许，位于新疆乌鲁木齐市米东区化工工业园九沟北路119号新疆富绅消防设备有限责任公司一外来车辆发生一起一般车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约13.58万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令)的规定，成立了由区纪委监委、米东公安分局、区发展改革委（工信局、粮食局、国动办、人防办）、区化工工业园管理委员会、区应急管理局（区矿山安全监督管理局）、区人社局、区司法局、区总工会、盛达东路片区管委会以及阜康市公安局交通警察大队为成员单位的事故调查组，开展此次事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和科学分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范整改措施。经调查认定，该起事故是一起驾驶人员违章操作致人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生地单位：新疆富绅消防设备有限责任公司（以下简称富绅消防公司），统一社会信用代码：916**************B，法定代表人：黄文兴，成立日期：2009年04月16日，注册地址：新疆乌鲁木齐市米东区化工工业园九沟北路119号，经营范围：配电箱、消火栓箱、灭火器箱加工、销售：消费器材，水暖洁具，机电设备，五金交电，建材，阀门，机械设备，劳保用品，交通设备，消防配件；金属箱生产加工；灭火器维修；电缆桥架、空调通风管道的的生产加工及销售。

2.事故车辆所属单位：昌吉市鑫宏泰运输有限公司阜康分公司（以下简称鑫宏泰公司），统一社会信用代码916**************K,法定代表人：许德岗，成立日期2007年08月22日，注册地址：新疆昌吉州阜康市城关南路东侧，经营范围：普通货物运输，代办车辆注册、过户、转入转出手续，代办行驶证、驾驶证、号牌、登记证书的补办补审手续。

事故车辆情况：新BU3671，英田牌蓝色轻型自卸货车，货车自重4495KG，核载3人，车箱板高600mm。2017年4月5日，鑫宏泰公司与李玉玲签定了《昌吉回族自治州道路运输企业管理服务合同》。

（二）事故相关单位安全生产管理（监管）情况

1.新疆富绅消防设备有限责任公司。建立了安全生产责任制、制定了安全生产规章制度和操作规程、制定并组织安全生产教育培训、制定了应急预案、成立了安全管理机构，明确了安全管理职责。

2.昌吉市鑫宏泰运输有限公司阜康分公司。建立了安全生产责任制、制定了安全生产规章制度和操作规程、成立了安全管理机构。

3.区发展改革委（工信局、粮食局、国动办、人防办）。制定了《米东区发改委 2023年元旦春节安全生产工作实施方案》《米东区 2023年工业领域、工业园区安全生产专项整治工作方案》《米东区发展改革委工业领域、工业园区消防安全专项整治工作方案》《米东区发展改革委“五一”期间安全生产工作实施方案》《米东区工业园区重大事故隐患专项排查整治 2023 行动工作方案》《米东区工业企业“安全生产月”活动实施方案》。

4.区化工工业园管理委员会。制定了《米东区化工工业园2023年春季企业复工复产前安全生产大检查工作方案》《重大事故隐患排查整治2023行动工作方案》，5月20日与新疆富绅消防设备有限责任公司签订了《安全生产承诺书》。分别于2023年2月13日、6月14日对新疆富绅消防设备有限责任公司进行安全生产大检查，查出一般隐患29项，立查立改隐患18项，限期整改隐患11项，均已整改完成。

5.盛达东路片区管委会。分别于2023年3月2日、3月20日、4月3日、4月17日、5月10日、5月19日、6月7日、6月14日对新疆富绅消防设备有限责任公司开展安全生产检查共8次，查出一般隐患50项，立查立改隐患43项，限期整改隐患7项，均已整改完成。

（三）事故发生经过

2023年6月21日9时许，富绅消防公司车间主任吴建国电话联系货车司机李玉玲收废料。李玉玲同意后，在养路段附近劳务市场雇佣临时务工人员李士林一起前往富绅消防公司。10时30分许，李玉玲驾驶新BU3671轻型自卸货车与李士林一同到达富绅消防公司，吴建国告知李玉玲需要装车的废料区域，李玉玲与李士林便开始装车作业。13时05分许，去往下一个废料装车区域时，李玉玲未对装货人员位置进行辨析便启动车辆开始倒车，倒车过程中李玉玲感觉有碰撞并听到异响，停车查看，发现李士林侧趴在车后方中间偏左的位置，当时李士林意识清醒，脑后部肿起，李玉玲立即拨打了120急救电话和110报警电话，13时25分许，120急救车到达现场，送往米东中医院救治。

（四）事故现场情况

1.事发位置及现场情况：厂区内大厂房西侧T字路口处，停靠一辆英田牌蓝色轻型自卸货车，车牌号为新BU3671，车头朝向西南侧，货斗上装满废旧铁制品，车箱板顶部距离地面1765mm，车尾有一小堆废料。（见图1、图2）

图1

图2

2.李士林被撞后倒地位置。（见图3）

图3

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.2023年6月21日1人受伤，6月30日医治无效死亡。事故造成1人死亡。

2.此起事故造成的直接经济损失为人民币13.584532万元，主要为治疗费。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

6月21日13时05分许，李玉玲拨打了120急救电话和110报警电话，13时25分许，120急救车到达现场。

13时10分富绅消防公司安全员洪文伟接到工人电话，立即赶往现场。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场不明伤者受伤情况下未随意移动伤者，13时25分许，120急救车到达现场。随后公安、应急管理局、盛达片区管委会、交警等各部门人员到达事故现场，疏散人群，对事故现场进行封锁。

（三）医疗救治情况

6月21日米东中医院医生告知伤者脑出血，情况严重，需转院，立即转院至军区总医院救治。2023年6月30日因颅脑损伤救治无效死亡。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员请求支援信息能够及时传递，向120、110发出救援的方式和内容明确。现场不明伤者受伤情况下未随意移动伤者，处置方法基本正确。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

李玉玲，驾驶机动车倒车时未按道路交通安全法实施条例要求，未察明车后情况，未经确认安全后倒车，未对装货人员李士林的位置进行辨识，将站在车尾处的李士林撞倒在地，造成李士林颅脑损伤。

（二）间接原因分析

1.昌吉市鑫宏泰运输有限公司阜康分公司未对从业司机李玉玲进行安全生产教育和培训，造成从业司机李玉玲不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

2.新疆富绅消防设备有限责任公司未监督作业人员佩戴、使用安全帽等劳动防护用品，未建立外来车辆装卸货物安全管理制度。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）昌吉市鑫宏泰运输有限公司阜康分公司安全生产主体责任落实不到位，未能有效履行安全生产责任制中的安全生产管理职责。未对从业司机李玉玲进行安全生产教育和培训，造成从业司机李玉玲不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

（二）新疆富绅消防设备有限责任公司履行安全生产管理职责不全面，未督促外来进厂作业人员佩戴、使用安全帽等劳动防护用品，未建立外来车辆装卸货物安全管理制度。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）已被司法机关采取强制措施人员

李玉玲，此次事故车辆驾驶员，驾驶机动车倒车时未按《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十条[]的规定造成李士林死亡，李玉玲对本次事故负直接责任。李玉玲因涉嫌过失致人死亡罪已被公安机关立案侦查。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.许德岗，昌吉市鑫宏泰运输有限公司阜康分公司主要负责人，作为企业安全生产主要负责人，未落实安全生产规章制度和操作规程，未实施安全生产教育和培训计划，导致发生生产安全事故。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]相关规定，给予行政处罚。

2.黄文兴，新疆富绅消防设备有限责任公司主要负责人，作为企业安全生产主要负责人，未组织制定并实施外来车辆装卸货物安全管理制度，未监督作业人员佩戴、使用安全帽等劳动防护用品。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款[]相关规定，给予行政处罚。

3.昌吉市鑫宏泰运输有限公司阜康分公司。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]相关规定，给予行政处罚。

4.新疆富绅消防设备有限责任公司。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条[]相关规定，给予行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）昌吉市鑫宏泰运输有限公司阜康分公司。企业是安全生产责任主体，要深刻吸取本次事故教训，举一反三，对所属车辆驾驶员开展安全教育培训工作并如实记录；建立健全并严格落实各项安全管理规章制度，及时发现并消除事故隐患。阜康市公安局交通警察大队督促企业落实安全生产主体责任，做好整改工作。

（二）新疆富绅消防设备有限责任公司。建立企业外来车辆装卸货物安全管理制度，加强对外来人员及车辆的安全管理。

（三）区发改委（工信局、粮食局、国动办、人防办）应当指导、监督所属行业开展安全生产监督检查，对该起事故中暴露出来的问题，要举一反三，督促相关企业加强对外来车辆及人员的管理，督促企业认真落实安全生产主体责任。

（四）区化工工业园管理委员会要加强对园区企业的安全监管工作，督促辖区企业落实外来车辆车辆管理制度，认真排查整治装卸货物时存在的安全隐患，防范生产安全事故的发生。

（五）盛达东路片区管委会要协调做好善后工作，加强对辖区内涉及装卸货物企业的安全管理，督促企业做好隐患排查整改工作，压紧压实企业安全生产主体责任，做好隐患排查和风险管控工作，防范生产安全事故的发生。