米东盛达东路新疆潮峰域鑫钢结构工程有限公司“11·15”物体打击事故调查报告

2022年11月15日11时左右，位于米东区化工工业园金汇东路366号新疆潮峰域鑫钢结构工程有限公司生产一车间焊接工人因分气包超压使用造成爆炸，分气包打击到人致死事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令)的规定，成立了事故调查组，开展此次事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和科学分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，该起事故是一起因特种设备导致的一般生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

新疆潮峰域鑫钢结构工程有限公司，统一社会信用代码513**************2，成立于2016年10月20日，法定代表人胡向东，经营地址：乌鲁木齐市米东区化工工业园金汇东路366号，经营范围：房屋建筑工程施工；制造、加工、安装、维修、轻型钢结构、高层钢结构、网架结构、建筑幕墙、管桁架、膜结构、与钢结构相关的地基与基础（涉及许可证凭证经营）；自产产品的出口和自用产品的进口;销售：建筑材料、钢管、钢材、钢板。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）分气包情况

分气包材料提供者：骆光朝，男，无固定职业，身份证号412825********823X。

分气包焊接人员情况：张学民，男，无固定职业，身份证号650108********1413，普通焊工，未持有特种设备焊接作业人员证书。

（三）事故发生经过

2022年11月15日10时许，车间主任程亚龙安排次钢班乔会情等3人在生产一车间进行生产从事焊接工作，焊接气体为氩气和二氧化碳。2022年11月15日11时许，混合气体分气包突然发生爆炸，气包焊接堵板斜上飞出撞击在距离约3米远的墙上，撞击点距地面高度约1.5米，气包本体反向飞出击中距离约8米远的正在工作的乔会情头部并落至十余米外的钢材区，分气包本体撞击乔会情头部导致乔会情重伤倒地，由于伤势过重，抢救无效死亡。

（四）事故勘查情况

新疆潮峰域鑫钢结构工程有限公司焊接作业所使用的混合气体为二氧化碳和氩气，分别由低温液氩经过蒸发器生成氩气、液态二氧化碳经水浴加温生产二氧化碳气体通过自动配比柜以8：2的比例进行混合配比，经供气管线输送到各作业区，配送气体初始端设置压力为0.45～0.5MPa 。因管线供气末端气包供气量过小，影响焊接质量和速度，供气配送人员骆光朝按照新疆潮峰域鑫钢结构工程有限公司加大用气量、提升焊接速度的需求，联系分气包焊接者张学民制作了两个气包。该分气包是用骆光朝所提供的已经报废的无缝气瓶残体（约三分之二瓶体后段），由分气包焊接者张学民用钢板封堵焊接而成，并在其上开有五个气体分配出口管后形成分气包。新疆潮峰域鑫钢结构工程有限公司将制作好的分气包在只进行点焊固定未进行紧固防护和分气包进气端未装设调压阀的情况下使用进行焊接工作。事发当天，受疫情影响，除生产一车间进行焊接作业外其余车间全部停止生产，发生事故外的其余分气包均未使用，生产一车间乔会情使用一把焊枪进行作业，因天气较冷二氧化碳水浴系统开启，气化量加大，导致工艺系统中气体压力增加且集中在发生事故的分气包内，且分气包进气端未装设调压阀而使用，未将分气包工作压力控制在约定的0.05MPa，违规超压使用分气包致使分气包内压力超出分气包封堵板和报废气瓶瓶体角焊缝的强度极限，致使所制造的原定压力不能超过0.05兆帕的分气包焊接部分脱焊，整圈焊缝撕裂将分气包底板的分气包本体从支架上飞出撞击在乔会情（死者）头部后死亡。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成1人死亡。

2.此起事故造成的直接经济损失为人民币125万元，主要为善后赔付、丧葬费等。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场人员随即拨打 120 急救电话将人员紧急送往米东区中医院进行急救，同时向米东区应急管理局、化工工业园及瑞泰社区报告，接到事故报告后，应急、化工工业园、社区等单位人员到达事故现场，现场指导开展事故救援和善后处理工作。

（二）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员请求支援信息能够及时传递，向120、110发出救援的方式和内容明确，未因救援不当造成事态扩大。

三、事故原因分析和性质

（一）直接原因分析

乔会情未将分气包工作压力控制在约定的0.05MPa，违规超压使用分气包致使分气包内压力超出分气包封堵板和报废气瓶瓶体角焊缝的强度极限，导致分气包焊接部分脱焊爆炸飞出打击到乔会情头部。

（二）间接原因分析

新疆潮峰域鑫钢结构工程有限公司安全生产主体责任未落实到位，安全管理不到位，虽对员工进行安全教育培训，但是在实际工作中公司员工安全意识淡薄，未按照分气包提供方嘱咐的要求在规定压力下使用，事故单位安全管理较混乱，工艺管线系统中未装设有效量程的压力表，安装的事故分气包未进行有效固定，且进气端未装设调压装置是导致此次事故的间接原因。

（三）事故性质

根据《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监督管理总局令第50号）第二条规定所称特种设备事故，是指“列入特种设备目录的特种设备因其本体原因及其安全装置或者附件损坏、失效，或者特种设备相关人员违反特种设备法律法规规章、安全技术规范造成的事故”。因发生事故的混合气体分气包制造时未按照特种设备参数制造，因此该设备并非列入特种设备目录的特种设备。另外，按照《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG 03-2015）2.5.1（7）规定“额定参数在《特种设备目录》规定范围之外的设备，非法作为特种设备使用而引发的事故不属于特种设备事故”。因发生事故的混合气体分气包制造时未按照特种设备参数制造，是使用单位非法作为特种设备使用而造成事故的原因。

经调查，该起事故是一起生产安全事故。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

乔会情，安全防范意识不足，违反操作规程，擅自超压使用分气包，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.胡向东，新疆潮峰域鑫钢结构工程有限公司法定代表人，作为企业主要负责人，未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，给予行政处罚。

2.程亚龙，新疆潮峰域鑫钢结构工程有限公司车间主任，作为其他负责人未履行安全生产管理职责的，导致发生生产安全事故，建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予行政处罚。

3.新疆潮峰域鑫钢结构工程有限公司，建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，给予行政处罚。

五、事故防范和整改建议

（一）新疆潮峰域鑫钢结构工程有限公司要认真落实安全生产主体责任，严格遵守《安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度。对照自身薄弱环节开展隐患排查。

（二）区市场监管局要从本次事件中吸取教训，着重关注常压设备承压使用的现象，坚持“四不两直”暗查暗访，对重大隐患和非法违法行为“零容忍”，推动生产经营单位追求“零死亡”的理念和目标，全面抓好各项安全措施落实；严查特种设备违规操作和非持证人员操作的行为，依法对违法违规行为其进行上限处罚，加强对特种设备使用单位的管理，特种设备使用单位要明确安全管理制度，明确特种设备操作人员岗位职责。

（三）化工工业园要督促企业认真落实从业人员的安全生产教育和培训，确保从业人员熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，严禁违规操作。