2021年10月3日，在位于米东区稻香南路东侧银河王朝1标段4#-4地下负一层发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，区应急管理局、建设局、米东公安分局和西路片区管委会等部门人员立即赶赴现场，组织救援。并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）相关规定和区政府授权，成立由副区长任组长，区建设局局长、应急管理局局长、西路片区管委会主任、米东公安分局副局长等任副组长，区建设局、应急管理局、西路片区管委会、米东公安分局、纪委监委、总工会、人社局、专家等部门人员组成的米东区银河王朝建筑工地地下车库“10·3”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等基本情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、新疆光银恒瑞房地产开发有限公司（项目建设方），统一社会信用代码：91650109697847235X；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：新疆乌鲁木齐市米东区古牧地西路街道办事处稻香南路东侧；法定代表人：李小欧；注册资本：陆仟万元人民币；成立日期：2010年03月09日；营业期限：长期；经营范围：房地产开发和经营；物业管理：酒店管理服务；销售：建材、钢材、五金交电、机电产品、电线电缆、仪器仪表（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2、陕西省外经贸实业集团有限公司（项目承包方），统一社会信用代码：91610000681587782E；公司类型：有限责任公司（国有控股）；住所：陕西省西安市莲湖区青年路111号陕西省止园饭店二、三号楼；法定代表人：肖玉龙；注册资本：捌亿陆仟壹佰万元人民币；成立日期：2008年12月24日；营业期限：长期；经营范围：饭店、旅游接待、饭店用品经营；自营和代理各类商品和技术的进出口业务（国家限定或禁止公司经营的商品和技术除外）；经营对销和转口贸易；来料加工业务（专控除外）；技术咨询与服务；经营第二类医疗器械；三类部分医疗器械；普通机械、仪器仪表、化工产品（易制毒、危险、监控化学品等专控除外）、建筑材料、非金属矿产品（专控除外）、电器机械及器材、电子产品、粮油产品、畜产品、纺织品、服装、文化体育用品、办公用品、煤炭、铜精粉、铁矿石的销售（上述范围中国家法律、行政法规和国务院规定必须报经批准的，凭许可证在有效期内经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

建筑工程施工总承包壹级，有效期：2021年06月01日，证书编号：D161133143；安全生产许可证许可范围：建筑施工，有效期：2019年07月25日至2022年07月25日，证书编号：（陕）JZ安许证字[2019]012721-2/1。

3、中申华达建设工程管理有限公司（监理方），统一社会信用代码：91510108717559311Q；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：四川省成都市成华区羊子山路88号四栋一单元16层8－12号；法定代表人：李丽；注册资本：伍仟万元人民币；成立日期：2000年03月07日；营业期限：2000年03月07日至长期；经营范围：工程项目管理；工程监理；招投标代理；工程咨询；工程勘察设计；工程造价咨询；房屋建筑工程；市政公用工程；机电安装工程建筑装修装饰工程；公路工程；水利水电工程；公路路面工程；公路路基工程；水利水电机电安装工程；环保工程；环境影响服务；环境保护监测；消防设施工程；土地整理；质检技术服务（取得相关行政许可后方可开展经营活动）；钢结构工程；企业管理咨询；商务服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准方可开展经营活动）

工程监理综合资质，证书编号：E151000073-8/1，可承担所有专业工程类别建设项目的工程监理业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

4、新疆拓园鼎圣建设工程有限公司（劳务分包方），统一社会信用代码：91650103572528767E；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：新疆乌鲁木齐经济开发区（头屯河区）祥云中街66号西城一品2号商业楼5层502室；法定代表人：周云勇；注册资本：壹仟万元人民币；成立日期：2011年05月04日；营业期限：长期；经营范围：建筑工程施工；市政工程施工；土石方工程施工；室内外装饰工程施工；桥梁隧道工程施工；机电设备安装工程施工；机电设备安装工程施工；钢结构工程施工；公路工程施工；水利水电工程施工；楼宇智能化工程设计及施工；消防设施工程施工；建筑劳务分包：施工劳务不分等级；消防技术咨询及技术服务；销售：钢材、五金交电、建筑材料、水暖配件、电线电缆、配电箱、照明器材、机电设备、日用百货、塑料制品、石油制品、化工产品（危化品除外）、农畜产品、金属材料、电子产品（二手手机除外）、通讯设备（二手手机除外）、检验检测服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准方可开展经营活动）

安全生产许可证，证书编号：（新）JZ安许证字[2016]L0458，许可范围：建筑施工；有效期限：2019年5月09日至2022年5月09日。

（二）事故相关人员基本情况

1、郑兴河（死者），男，汉族，51岁，新疆拓园鼎圣建设工程有限公司抹灰工。

2、刘辉，男，汉族，57岁，陕西省外经贸实业集团有限公司银河王朝建设工地项目负责人。

3、李保全，男，汉族，48岁，陕西省外经贸实业集团有限公司银河王朝建设工地项目经理。

4、王子红，男，汉族，46岁，中申华达项目管理有限公司银河王朝建设工地项目负责人。

5、刘君树，男，汉族，68岁，中申华达项目管理有限公司银河王朝建设工地监理（返聘）。

6、吴兵，男，汉族，35岁，中申华达项目管理有限公司银河王朝建设工地资料员。

7、陈章，男，汉族，50岁，新疆拓园鼎圣建设工程有限公司银河王朝建设工地负责人。

8、崔芸华，男，汉族，52岁，新疆拓源鼎圣建设工程有限公司银河王朝建设工地技术员。

9、陈冰，男，汉族，43岁，新疆拓源鼎圣建设工程有限公司银河王朝建设工地抹灰班班长。

10、唐真法，男，汉族，48岁，新疆拓源鼎圣建设工程有限公司银河王朝建设工地抹灰工。

11、包明，男，东乡族，31岁，新疆拓源鼎圣建设工程有限公司银河王朝建设工地小工。

12、张彥燕，男，汉族，38岁，新疆拓源鼎圣建设工程有限公司银河王朝建设工地抹灰工。

13、杨光明，男，汉族，46岁，新疆拓源鼎圣建设工程有限公司银河王朝建设工地抹灰工。

14、郭治民，男，汉族，47岁，新疆光银恒瑞房地产开发有限公司总经理助理。

15、肖玉龙，男，汉族，57岁，陕西省外经贸实业集团有限公司董事长。

（三）事故相关情况

1、银河王朝商住小区3#、4#－1、4#－2、3，4#－4，5#楼、地下室”工程系新疆光银恒瑞房地产开发有限公司投资开发。该项目于2014年11月27日取得《建设用地规划许可证》，2015年1月14日取得米东区建设局发放的《建筑工程施工许可证》，证书编号650106201501140101.0001。工程名称：新华社区粮食局片区棚户区改造项目－银河王朝4－1，4－2、3号楼及地下车库（一标段）；建设单位：新疆光银恒瑞房地产开发有限公司；建设地址：乌鲁木齐市米东稻香南路东侧；建设规模：87606.28平方米；合同价格：15000万元；合同工期为2014年12月23日至2021年11月01日；施工单位：前期施工单位是江西建工第二建筑有限责任公司，2016年9月22日变更为陕西省外经贸实业集团有限公司；监理单位：四川华达建设工程管理有限公司。

2、2013年12月30日光银恒瑞与四川华达建设工程管理有限公司（现中申华达建设工程有限公司）签订《银河王朝项目工程监理合同》。合同期限为2013年12月30日至2017年3月31日。2018年11月30日双方又签订《补充协议书（四）》将合同期限延期至2018年11月30日。

3、2014年光银恒瑞与江西建工第二建筑有限责任公司签订《银河王朝一标段建筑工程施工合同》。2016年8月6日光银恒瑞与陕西省外经贸实业集团有限公司签订《银河王朝一标段建筑工程施工合同》。2016年9月22日在《建筑工程施工许可证》上将施工单位变更为陕外。

4、2020年9月8日陕外与新疆拓园鼎圣建设工程有限公司签订《建筑工程劳务分包合同》、《安全管理协议书》，合同分包方式：劳务扩大（包干价），竣工日期：2021年8月31日。协议书明确了双方在安全管理上的权利和义务合同。

5、2021年9月29日中申华达总监理工程师王子红，因陕外未按相关安全技术规范要求施工，存在重大安全隐患，给陕外下发了《工程暂停令》，接收人张樊海。9月30日中申华达因抹灰作业现场存在重大安全隐患，要求施工方停工整顿，施工方不回复也不停工。

二、事故发生救援处置情况及人员伤亡和直接经济损失

（一）事故发生经过和救援处置情况

2021年10月2日早上8：00，劳务抹灰班组负责人陈冰安排工人到4#-4负一层去抹灰，抹灰班组人员将移动门式作业架部件搬运到4#-4负一层进行组装，共组装成四副长方形移动门式作业架，长3.8m、宽0.95m、高3.5m。工人两人一组上架子开始顶面抹灰作业，工人包明在地面专门负责打灰（搅拌水泥）为架子上工人送料。郑兴河与唐真法在同一个架子上干活，他们的作业架短边一侧安装了护栏，其它三边没有安护栏。干了一阵活唐真法觉得上下架子抓住晃动的护栏不安全，就把护栏扔了，在原来插护栏的一个连接棒上套了根方钢管。

10月3日早上8：00上班，郑兴河与唐真法还在同一个架子上干活，各自负责一边顶面抹灰。大概9：10左右时唐真法看到郑兴河站在架子边，顶部还剩两抹子就完了，当时两人还在说着话，突然听到“砰”一声，唐真法回头一看架子上没人了，郑兴河趴在地上一动不动，流了很多血，架子边上插的方钢管已经弯曲。听到响声工人们围过来看情况，都不敢搬动郑兴河，唐真法喊赶紧打电话给老板陈冰，包明立即给陈冰打电话，说：“老郑从架子上摔下来了”。陈冰接到现场工人包明的电话后让包明拨打120，随后陈冰给施工单位项目负责人刘辉打电话汇报，自己从家直接赶到米东区人民医院。大概9：30左右120就到现场将郑兴河送往医院进行急救。

（二）伤亡人员情况

事故造成死亡1人。死者：郑兴河，男，汉族，新疆拓园鼎圣建设工程有限公司抹灰工。

（三）直接经济损失

约人民币壹佰叁拾伍万元。

三、事故勘验、鉴定情况

1、银河王朝4#-4地下负一层地面距离顶部高约5.35米（不算梁），现场移动门式作业架护栏缺失。

图一：负一层现场

2、地下室负一层分别搭设有四副双层移动门式作业架，发生事故的移动门式作业架作业面高度距离地面约3.5米，门架宽度约0.95米，门架总长度约3.6米。

3、发生事故的移动门式作业架周边，用三根长度约3米的方木条做拋撑加强稳固，木条上部支在门架钢管上，底部支在水泥地面上，门架两侧横边设置有剪刀撑，用锁销固定。（见图二、图三）

图二：木条拋撑支点 图三：剪刀撑

4、移动门式作业架的作业面周边未设置护栏，在长边的两个角的连接棒上各插了一个钢管，其中插方钢管一侧的连接棒向下弯曲，方钢管向下搭着，长度约0.6cm。（见图四、图五）。

图四：长边两头插的钢管 图五：钢管受力弯曲

5、移动门式作业架底部有六个万向轮，处于锁紧状态，方钢管下方地面遗留有一滩血迹、腻子刀和抹灰铲、打火机，掉落的遮阳帽距离血迹约1米。（见图六、图七）

图六：地轮全部处于锁紧状态 图七：地面掉落物

6、事故现场遗留的“安全帽”外观及帽带完好无损，该“安全帽”商标上名称是“遮阳帽”。（见图八、图九）。

图八：完好无损的“安全帽” 图九：标签是遮阳帽

四、事故原因技术分析

1、发生事故的地下负一层顶部距离地面高度约5.35m（不算梁），移动门式作业架作业面高度3.5m。依据JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》中2.1.1高处作业 在坠落高度基准面2m及以上有可能坠落的高处进行的作业等属于高处作业。

2、现场有三幅移动门式作业架，其中只有一副架子作业面的一边有护栏。依据JGJ-T  218-2019《建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准》第6.5.7 架体顶部作业平台应满铺脚手板,周边应设防护栏杆和挡脚板。之规定，现场搭设的移动门式作业架周边未设防护栏杆和挡脚板。 

3、移动门式作业架用宽度约0.95m三个门型架连接搭设，长度共3.6米，搭设两层，作业面距地面高约3.5，周边用三根长度约3米的方木条做拋撑加强稳固。依据JGJ-T  218-2019《建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准》第6.5.1用于装饰装修、维修和设备管道安装的可移动门式作业架搭设高度不宜超过8m,高宽比不应大于3：1，之规定，该移动门式作业架高宽比不符合规范要求。 

依据JGJ-T  218-2019《建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准》第6.5.5当架体的高宽比大于2时,在移动就位后使用前应设置拋撑。第3.0.4条中对水平加固杆、剪刀撑、斜撑杆等加固杆件的材质与规格应与门架配套,其承载力不应低于门架立杆。依据JG13-1999《门式钢管脚手架》第5.1.1门架和配件除有特殊要求外,其材质应符合GB700规定的3号钢。之规定，现场使用的木条拋撑不符合规范要求。 

4、移动门式作业架底部使用6个万向轮处于锁定状态，在门型架1.7米高处用挂扣式脚手板两头的挂钩将两门型架横向连接,门型架两侧设置交叉支撑，锁销完好。通过抹灰工张彦燕笔录中了解到，因两人在移动门式作业架上干活摆动大，就自己找来木条做拋撑加强稳固。现场使用的拋撑是约3米长木条，木条本身有弹性，木条上端与底部没有采取固定措施，人员在架子上干活时作业架晃动依然存在。 

5、移动门式作业架的作业面四周未设置护栏，在长边门型架的连接棒上各插一个钢管，通过抹灰工张彦燕笔录中了解到，插钢管是便于人员上下架子有个手抓的地方。郑兴河不慎掉落时身体接触过钢管，钢管没能起到阻挡作用，在受力后发生弯曲。 

6、地面掉落的“安全帽”没有破损，帽带也没有断裂，从与死者郑兴河在同一架子上作业的工人唐真法笔录中了解到，两人都没有系挂安全带，郑兴河坠地“安全帽”摔到旁边，未起到对头部的安全保护作用。 

7、通过施工单位提交资料显示，2021年9月10陕外给劳务人员进行“室内墙面、天棚抹灰安全技术交底”中，有郑兴河的学习签字。 

    五、事故发生原因和事故性质
    （一）直接原因

    1、郑兴河违反操作规程未系安全带，未佩戴符合国家规范的劳动防护用品，站在3.5米无护栏的作业平台边缘进行屋顶抹灰作业，不慎掉落是事故发生的直接原因。 

    （二）间接原因 

    1、新疆拓园鼎圣建设工程有限公司现场负责人陈章不履行管理职责，对工人在3.5米高无防护栏的作业架上作业未进行制止，也未要求工人加装护栏、系挂安全带，忽视风险是事故发生的间接原因之一。
    2、新疆拓园鼎圣建设工程有限公司安排工人高处作业未落实安全措施，给工人发放不符合安全标准的遮阳帽，未给工人发放安全带，是事故发生的间接原因之二。
    3、陕西省外经贸实业集团有限公司对现场安全管理、隐患排查不到位，配置专职安全员长期不在岗，对移动门式作业架存在的隐患检查不到位，对监理现场检查出的隐患不回复、不整改，停工令不执行，是事故发生的间接原因之三。
    4、中申华达项目管理有限公司项目负责人王子红长期不到岗履职，监理通知单上签字由他人代签，监管不到位。在施工单位仍不按停工指令后，工地仍未停工的情况下，未依法及时向有关主管部门报告，对现场周围工作环境存在的重大安全隐患未能采取果断的监理措施予以消除，是事故发生的间接原因之四。
    （三）事故性质
    通过调查分析，认定该事故是一起由于企业安全管理不到位，作业人员违章作业而引发的一般性生产安全事故。
    六、事故责任划分及处理建议
    （一）对事故责任单位行政处罚的建议
    1、陕西省外经贸实业集团有限公司作为该项目的工程施工总包，未认真履行安全生产主体责任，对现场安全管理、隐患排查不到位，配置专职安全员长期不在岗，对移动门式作业架存在的隐患检查不到位，对监理现场检查出的隐患不回复、不整改，停工令不执行，未落实高处作业安全防范措施；未对工人进行安全培训，工人安全意识淡漠，习惯性违章作业现象时有发生，对该起事故的发生负有主要责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，由应急管理部门依照规定给予行政处罚。
    2、新疆拓园鼎圣建设工程有限公司不履行管理职责，安排工人高处作业未落实安全措施，给工人发放不符合安全标准的遮阳帽，未给工人发放安全带，对工人违章作业未进行制止，对该起事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，由应急管理部门依照规定给予行政处罚。
    3、中申华达项目管理有限公司项目负责人长期不到岗履职，监理通知单上签字由他人代签，监管不到位。在施工单位仍不按停工指令后，工地仍未停工的情况下，未依法及时向有关主管部门报告，对现场周围工作环境存在的重大安全隐患未能采取果断的监理措施予以消除，对事故的发生负有监督不力的责任。建议由区建设局依据相关法律、法规进行处理。
    （二）对事故相关责任人员的处罚建议
    1、郑兴河，新疆新疆拓园鼎圣建设工程有限公司抹灰工。在银河王朝项目工地作业时，站在3.5米无护栏的作业平台边缘进行屋顶抹灰作业，不慎掉落。对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，不再进行责任追究。
    2、肖玉龙，陕西省外经贸实业集团有限公司董事长，作为企业负责人，未认真履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，肖玉龙对事故发生负有管理责任。建议由米区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，给予肖玉龙行政处罚。
    3、刘辉，陕西省外经贸实业集团有限公司银河王朝建设工地项目负责人，作为企业安全生产主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未认真对进入施工项目标段的从业人员实施安全教育和培训，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，由应急管理部门依照下列规定给予行政处罚。
    4、李保全，陕西省外经贸实业集团有限公司银河王朝建设工地项目经理，作为安全生产具体负责人，未认真履行安全生产管理职责，未认真落实施工组织设计中安全技术管理的各项措施，未严格执行施工项目安全交底制度，高处坠落风险措施落实不到位，对事故发生负有管理责任。建议由陕西省外经贸实业集团有限公司依据公司规章制度进行处理。
    七、防范措施
    1、陕西省外经贸实业集团有限公司应依据《安全生产法》第二十四条　矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。的规定，配备专职安全生产管理人员，并且履职尽责。
    2、陕西省外经贸实业集团有限公司应依据《安全生产法》第二十一条　生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制度，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消防生产安全事故隐患。的规定，认真落实安全培训教育和隐患排查治理工作，对监理下发的隐患通知单积极落实整改并回复。
    3、中申华达建设工程有限公司应依据《建设工程安全生产管理条例》第十四条　工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。之规定，对施工方下发的监理通知单不整改、不回复的行为及时上报米东区建设局。
    4、新疆拓园鼎圣建设工程有限公司应建立、健全安全生产规章制度和安全操作规程，配备经建设主管部门或者其他有关部门安全生产考核合格取得安全生产考核合格证书专职安全管理人员，对作业场所进行安全监督检查。加强管理人员和作业人员的安全教育，提高风险辨识能力，能辨识作业环境及作业过程中的风险，知道防范措施。管理人员加强对班组作业人员进行安全培训教育、对作业过程进行安全监管，对不安全行为及时提醒和制止，确保安全作业。
    5、建设局作为该建设项目的主管部门，要加强对建设项目的监管力度，督促施工单位及建设单位认真落实安全生产主体责任，对施工项目工地进行安全检查和隐患排查，对落实防范和整改措施的情况进行监督检查，对不认真落实安全生产主体责任的建设单位和施工单位应依法进行查处。
    6、西路片区管委会作为属地监管部门，要加强对辖区生产经营单位的检查，督促企业严格遵守国家相关法律法规规定，认真落实安全生产主体责任，做好风险管控工作。